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健康保険の給付一覧

法定給付(健康保険で定められた業務上以外の傷病等の保険給付)

病気・けがをしたとき

  • 療養の給付
  • 家族療養費
  • 訪問看護療養費
  • 家族訪問看護療養費
  • 入院時食事療養費
  • 入院時生活療養費
  • 保険医に被保険者証を提出、一部負担金を支払うことにより必要な医療や訪問看護が受けられます。
  • 一部負担金は、小学校入学前は医療費の2割、70歳未満は医療費の3割、70歳以上75歳未満の人は2割(軽減特例措置対象者は1割、現役並み所得者は3割)。
    • 誕生日が昭和14年4月2日から昭和19年4月1日までの人で、現役並み所得者に該当しない人は軽減特例措置の対象となります。
  • 入院中の食事料は、1食につき360円が患者負担となります。
  • 療養病床に入院したときは、光熱水費と食費相当額が自己負担です。
  • 保険外併用療養費
  • 保険診療の対象とならない特別なサービスを含んだ医療を受けた場合、一般の医療と共通部分が保険外併用療養費として健康保険で受けられます。一部負担金に加えて、患者が選んだ特別サービスの費用は自費で負担となります。
  • 高額療養費
  • 合算高額療養費
  • 本人・家族とも1ヶ月の窓口負担額が自己負担限度額を超えたときや、世帯で合算して自己負担限度額を超えたときなどに、超えた分が自動的に払い戻されます。直近12ヶ月で3ヶ月以上高額療養費の支給を受けた場合は多数該当者として自己負担限度額が引き下げられます。
所得区分
自己負担限度額
多数該当
標準報酬月額83万円以上
252,600円 +(医療費 - 842,000円)×1%
140,100円
標準報酬月額53万円~79万円
67,400円 +(医療費 - 558,000円)×1%
93,000円
標準報酬月額28万円~50万円
80,100円 +(医療費 - 267,000円)×1%
44,400円
標準報酬月額26万円以下
57,600円
44,400円
低所得者
35,400円
24,600円
  • 低所得者は市(区)町村民税非課税者等
  • 平成27年1月より高額療養費の所得区分が3段階から5段階に細分化され、自己負担限度額が見直されました。
  • 高額介護合算療養費
  • 毎年8月から翌年7月の12ヶ月間の健康保険の窓口負担額と介護保険の利用者負担額の合計が、限度額を超えると、超えた分が健保組合と介護保険から払い戻されます。
  • 療養費
  • やむを得ない事情で保険証の提出なしに受診した場合、また外国で医者にかかったときや、コルセット代など医療費をたてかえたときは、かかった費用から所定の額が払い戻されます。
  • 移送費・家族移送費
  • けがや病気で移動が困難な患者が、医師の指示で一時的・緊急的必要があり移送(入院・転院)された場合、健康保険の基準に基づいて支給されます。

病気等で給料が出ないとき

  • 傷病手当金
  • 療養のために労務不能となり、給料がもらえないときは、4日目から1年6ヵ月間の範囲内で、支給開始日の属する月以前の直近の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する額が支給されます。
    ただし、被保険者期間が12ヶ月に満たない場合は、次の1、2のいずれか少ない額の方の2/3の金額となります。
    • 支給開始月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額の30分の1に相当する額
    • 支給開始月の前年度の9月30日における全被保険者の標準報酬月額額の30分の1に相当する額
    詳しい内容については、病気・怪我をしたときの「傷病手当金」をご確認ください。

出産したとき

  • 出産育児一時金
  • 家族出産育児一時金
  • 妊娠4ヶ月(85日以上)以降の出産(死産、流産含む)に対し、1児につき404,000円が支給されます。産科医療補償制度加入機関で出産した場合は420,000円が支給されます。
  • 出産手当金
  • 欠勤して給料がもらえないときは、出産予定日以前42日から、産後56日の範囲内で、支給開始日の属する月以前の直近の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する額が支給されます。
  • ただし、被保険者期間が12ヶ月に満たない場合は、次の1、2のいずれか少ない額の方の2/3の金額となります。
    • 支給開始月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額の30分の1に相当する額
    • 支給開始月の前年度の9月30日における全被保険者の標準報酬月額額の30分の1に相当する額
    詳しい内容については、出産したときの「出産手当金」をご確認ください。

死亡したとき

  • 埋葬料(費)
  • 埋葬料として家族へ50,000円が支給されます。
  • 家族がいない場合、埋葬料の範囲内で、埋葬にかかった実費(50,000円以内)が埋葬料として、埋葬を行った方に支給されます。
  • 家族埋葬料
  • 被扶養者が死亡した場合、50,000円の家族埋葬料が支給されます。
  • 上記各種給付の額は、平成27年1月1日以降の額です。

付加給付(当健保組合独自の保険給付)

病気・けがをしたとき

1人1ヶ月に1医療機関に支払った保険診療〔入院・外来・調剤(院外処方の場合の調剤は外来と合算)〕による自己負担額から、高額療養費及び25,000円(標準報酬月額が53万円以上の方は50,000円)を控除した額を支給します(1,000円未満は不支給、100円未満切捨て)。
入院・外来・調剤(院外処方の場合の調剤は外来と合算)1件ごとに21,000円以上の自己負担が2件以上あって合算高額療養費を受けるとき、その自己負担額の合計から、1人につき25,000円(標準報酬月額が53万円以上の方は50,000円)を控除した額を支給します(1,000円未満は不支給、100円未満切捨て)。
訪問看護サービスを受けたときは、1人1ヶ月に1つの医療機関に支払った保険診療よる自己負担額から、高額療養費及び25,000円(標準報酬月額が53万円以上の方は50,000円)を控除した額を支給します(1,000円未満は不支給、100円未満切捨て)。

出産したとき

出産育児一時金に上乗せして1児につき40,000円支給します。
家族出産育児一時金に上乗せして1児につき20,000円支給します。

死亡したとき

埋葬料(費)に上乗せして30,000円支給します。
家族埋葬料(費)に上乗せして10,000円支給します。
  • 健康保険の給付を受ける権利は2年で時効となります。
  • 資格喪失日以後の期間については支給されません。
  • 医療助成制度の受給者で、国や自治体より自己負担の補助がある場合、付加金が受けられないことがあります。

請求手続き

  • 一部負担還元金、家族療養費付加金、合算高額療養費付加金に該当される方は、診療月の3ヶ月後に、 当組合よりご自宅宛に申請用紙をお送りします。
  • 申請用紙に必要事項を記入の上、当組合へ提出して下さい。
  • ただし、医療助成制度の受給者で国や自治体より自己負担の補助がある場合、付加金が受けられないことがあります。医療助成の対象者の方は、下記の連絡先までご連絡下さい。

    サザビーリーグ健康保険組合 給付担当

     03-5412-1827