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医療費が高額になったとき

自己負担金が一定額を超えたときには、払戻しがあります

高額療養費

同一人が同一月に同一保険医療機関などで受診した際の支払額(「入院」「外来+調剤」別)が高額になったとき、自己負担限度額(下表参照)を超えた分が、高額療養費として給付されます。

医療費の自己負担限度額(同一月1ヶ月当り)

70歳未満の方の場合
  • 平成27年1月診療分から、70歳未満の自己負担限度額の所得区分が変更になりました。
所得区分
適用区分
適用区分
標準報酬月額83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
※1. 多数該当:140,100円
標準報酬月額53万~79万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
※1. 多数該当:93,000円
標準報酬月額28万~50万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
※1. 多数該当:44,400円
標準報酬月額26万円以下
57,600円
※1. 多数該当:44,400円
低所得者(住民税非課税世帯)
35,400円
※1. 多数該当:24,600円
70歳から74歳の方の場合
所得区分
外来(個人)自己負担限度額
外来・入院 自己負担限度額
現役並み所得者
標準報酬月額28万円以上
57,600円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
※1. 多数該当:44,400円
一般
標準報酬月額26万円以下
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
※1. 多数該当:44,400円
低所得者2
低所得者1
8,000円
24,600円
15,000円

請求手続きについて

在籍中の方、任意継続被保険者の方、および給付を受ける前に資格を喪失された方

受診月から早ければ3ヶ月後に、当組合より該当の方へ「高額療養費支給申請書」、「一部負担還元金・付加給付金支給申請書」を送付いたします。必要事項を記入のうえ、当組合へ返送して下さい。お届けいただいた口座へ給付金をお振込みいたします。

  • 支給決定後には、支給内容を記載した「支給決定通知書」を郵送いたします。
【注意】
  • 医療助成を受けて自己負担のない場合は、申請書に記入をして下さい。
  • 「支給決定通知書」は、再発行はしていませんので、大切に保管して下さい。

高額療養費の算定方法

高額療養費の算定は、同一人、同一月、同一医療機関ごと(「入院」「外来+調剤」別)に行われますが、次のような特例が設けられています。

世帯合算

70歳未満の方が同一世帯において、1ヶ月に21,000円以上の自己負担額が2件以上あり、かつ自己負担額を合算して上表の自己負担限度額を超えた場合には、世帯で支払った金額から自己負担限度額を差し引いた額を給付します。なお、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ自己負担額が21,000円以上ある場合も同様です。(ただし、70歳以上75歳未満の高齢受給者がいる世帯では、算定方法が異なります。)

この場合の付加金は、被保険者、または被扶養者1人につき25,00円 × 人(標準報酬月額が53万円以上の方は、50,000円 × 人)を引いた額を給付します。

多数該当※1.
同一世帯において、高額療養費の支給月数が直近12ヶ月の間に3回以上になったとき、4回目からの自己負担限度額が引き下げられ、超えた額を給付します。(上表の医療費の自己負担限度額参照)
特定疾病
人工透析を行っている慢性腎不全や、血友病などの治療を受けているとき、同一月内の自己負担額の合計が10,000円を超えた額(標準報酬月額53万円以上の世帯は、20,000円を超えた額)を給付します。

高額医療・高額介護合算療養費

世帯内(同一医療保険の被保険者・被扶養者)で、1年間にかかった「健康保険と介護保険の自己負担額の合計」が基準額を超えたときに、その超えた金額が給付されます。

  • 毎年8月1日から翌年7月31日までにかかった健康保険の自己負担額(高額療養費・付加金を除く)と介護保険の自己負担額(高額介護サービス費・高額介護予防サービス費を除く)が対象となります。 高額療養費と同様に入院時の食事負担や差額ベッド代など(保険外の負担)は、対象にはなりません。
  • 基準額は、世帯員の年齢構成や所得区分により異なります。

限度額適用認定証の申請について

入院や外来などでの窓口負担を軽減することができます。

高額な医療費がかかるときは、「限度額適用認定証」をご利用下さい。 医療機関などの窓口に「健康保険被保険者証」と「限度額適用認定証」をご提示いただくことで、医療機関などの窓口で支払う費用は、高額療養費の自己負担限度額までとなります。 差額ベッド代などの保険対象外の費用や、入院時の食事代は別途自己負担となります。

  • 柔道整復、鍼灸、あん摩、マッサージの施術は対象外です。
【注意】
業務外の病気やケガで医療を受ける場合に適用となります。業務上や通勤途上で発生した傷病は健康保険の対象ではなく、「労災保険」の該当になります。

限度額適用認定証交付対象となる方(以下の条件を全て満たしている方)

  1. サザビーリーグ健康保険組合の被保険者・被扶養者の方
  2. 70歳未満の方、もしくは70歳から74歳で低所得者(住民税非課税世帯)に該当の方
  3. 入院中、外来診療中、またはその予定がある方
  4. 高額療養費に該当する見込みがある方
  • 70歳から74歳の方で、所得区分が「一般」、「現役並み所得」の方は、限度額認定証の発行は必要ありません。医療機関の窓口に「高齢受給者証」と「健康保険証」をご提示いただくことで支払う費用は自己負担限度額までとなります。
健康保険限度額適用認定申請書

一部負担還元金など(付加金)

当組合では、付加給付制度を実施しているため、保険医療機関などで受診した際の支払額(「入院」「外来+調剤」別)が25,000円(標準報酬月額が53万円以上の方は、50,000円)を超えたときは、その超えた額が一部負担還元金など(付加金)として給付されます。 高額療養費に該当しない場合でも、一部負担還元金など(付加金)は給付されます。

  • 一部負担還元金など(付加金)は100円未満切捨て、1,000円未満は不支給です。
  • 差額ベッド代などの保険対象外の費用や、入院時の食事代は給付金の対象外となります。
  • 同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は合算できません。(ただし、世帯合算に該当する場合は除きます。)

付加金についてはこちらへ

高額療養費資金貸付制度

高額療養費資金貸付制度とは、高額療養費が支給されるまでの間、申請により貸付を受け、支払いに充てるという制度です。

貸付を受けられる方
当組合から、高額療養費を給付される見込みの方で「限度額適用認定証」の交付を受けていない方。
70歳未満の方で、入院、外来診療中、または入院、外来診療などの予定があり、高額療養費に該当する場合は、「限度額適用認定証」をご利用下さい。
貸付金額
高額療養費給付見込額の8割相当を貸付します。
  • 詳しくは当組合へお問合せ下さい。

お問合せ先

サザビーリーグ健康保険組合 給付担当

 03-5412-1827