サザビーリーグ健康保険組合

高額療養費

同一人が同一月に同一保険医療機関などで受診した際の支払額（「入院」「外来+調剤」別）が高額になったとき、自己負担限度額（下表参照）を超えた分が、高額療養費として給付されます。

医療費の自己負担限度額（同一月1ヶ月当り）

請求手続きについて

高額療養費の算定方法

高額療養費の算定は、同一人、同一月、同一医療機関ごと（「入院」「外来+調剤」別）に行われますが、次のような特例が設けられています。

高額医療・高額介護合算療養費

世帯内（同一医療保険の被保険者・被扶養者）で、1年間にかかった「健康保険と介護保険の自己負担額の合計」が基準額を超えたときに、その超えた金額が給付されます。

• 毎年8月1日から翌年7月31日までにかかった健康保険の自己負担額（高額療養費・付加金を除く）と介護保険の自己負担額（高額介護サービス費・高額介護予防サービス費を除く）が対象となります。 高額療養費と同様に入院時の食事負担や差額ベッド代など（保険外の負担）は、対象にはなりません。
• 基準額は、世帯員の年齢構成や所得区分により異なります。

入院や外来などでの窓口負担を軽減することができます。

高額な医療費がかかるときは、「限度額適用認定証」をご利用下さい。 医療機関などの窓口に「健康保険被保険者証」と「限度額適用認定証」をご提示いただくことで、医療機関などの窓口で支払う費用は、高額療養費の自己負担限度額までとなります。 差額ベッド代などの保険対象外の費用や、入院時の食事代は別途自己負担となります。

• 柔道整復、鍼灸、あん摩、マッサージの施術は対象外です。

限度額適用認定証交付対象となる方（以下の条件を全て満たしている方）

1. サザビーリーグ健康保険組合の被保険者・被扶養者の方
2. 70歳未満の方、もしくは70歳から74歳で低所得者（住民税非課税世帯）に該当の方
3. 入院中、外来診療中、またはその予定がある方
4. 高額療養費に該当する見込みがある方

• 70歳から74歳の方で、所得区分が「一般」、「現役並み所得」の方は、限度額認定証の発行は必要ありません。医療機関の窓口に「高齢受給者証」と「健康保険証」をご提示いただくことで支払う費用は自己負担限度額までとなります。

一部負担還元金など（付加金）

当組合では、付加給付制度を実施しているため、保険医療機関などで受診した際の支払額（「入院」「外来+調剤」別）が25,000円（標準報酬月額が53万円以上の方は、50,000円）を超えたときは、その超えた額が一部負担還元金など（付加金）として給付されます。 高額療養費に該当しない場合でも、一部負担還元金など（付加金）は給付されます。

• 一部負担還元金など（付加金）は100円未満切捨て、1,000円未満は不支給です。
• 差額ベッド代などの保険対象外の費用や、入院時の食事代は給付金の対象外となります。
• 同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は合算できません。（ただし、世帯合算に該当する場合は除きます。）

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