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病気・けがをしたとき

被保険者、被扶養者ともに、健康保険を扱っている医療機関の窓口で保険証を提示すれば、医療費の一部を支払うことにより必要な医療を受けられます。また、医師から処方せんをもらったときは、保険を扱っている薬局で調剤してもらえます。
また、被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み給料等がもらえないとき、被保険者と家族の生活を守るために、休業1日につき傷病手当金が支給されます。

療養の給付・家族療養費

医療機関にかかるつど、次の一部負担金を窓口で支払えば、残りの医療費は健保組合が負担します。

医療費の一部負担金

小学校入学前
医療費の2割
小学校入学後70歳未満
医療費の3割
70歳以上75歳未満
医療費の2割
  • (現役並み所得がある人は3割)
  • 誕生日が昭和14年4月2日から昭和19年4月1日までの人で、現役並み所得者に該当しない人は軽減特例措置の対象となるため、自己負担割合は1割です。

入院したときの食事代

病院などの保険医療機関に入院した際の食事代は、「入院時食事療養費」として、健康保険組合から給付されますが、その額は食事療養費の額から次の「標準負担額」を控除した額となっています。 そのため、健康保険証を医療機関へ提示して入院をした場合、食事代として請求される額は下記表のとおりです。

  • なお、食事代の標準負担額は、高額療養費、付加金の支給対象とはなりません。
入院時の食事代についての標準負担額
1食につき
一般、現役並み所得者
360円

標準負担額は、所得の状況により減額措置がとられております。

低所得者(市区町村民税非課税世帯など)
1食につき
減額申請を行った月以前の12ヶ月以内の入院日数が90日以下の場合
210円
同上の入院日数が90日を超える場合
160円
低所得者の老齢福祉年金受給者
1食につき
年収80万円以下の高齢受給者の場合など
100円

療養病床入院中の食費・居住費

65歳以上の人が、療養病床(慢性病の人が長期入院する病床)に入院中にかかる食費・居住費は、1食460円と1日320円を支払うことになっています(生活療養標準負担額)。低所得者・市(区)町村民税非課税などの方、入院医療の必要性の高い方などには減額措置もあります。

高額療養費

医療機関で支払った自己負担額が、一定の限度額を超えると、超えた分が高額療養費として、あとで健保組合から払い戻されます。医療機関の窓口に保険証と「限度額適用認定証」を提出すれば、限度額を超える分の支払いは必要なくなります。「限度額適用認定証」は、事前に健保組合に申請すれば交付されます。

傷病手当金

被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために、休業1日につき直近12ヶ月間の標準報酬月額平均額÷30×2/3相当額が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。

支給される額

傷病手当金
支給されることとなった日から1年6ヶ月間、休業1日につき
直近12ヶ月間の標準報酬月額平均額÷30×2/3相当額
被保険者期間が12ヶ月に満たない人は、次の1、2のいずれか低い額の÷30×2/3相当額
  • 当該者の支給開始月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額平均額
  • 当組合の前年度9月30日時点における全被保険者の標準報酬月額平均額

支給の条件

下記の4つの条件すべてに該当しているときに支給されます。

  • 病気・けがのための療養中(自宅療養でもよい)
  • 病気やけがの療養のため、今まで行っていた仕事につけない
  • 続けて3日以上休んでいる
    続けて休んだ場合の4日目から支給されます。
    初めの3日間は「待期期間」といい、支給されません。
  • 給料等をもらえない
    通勤手当や固定手当等を支給されていても、その額が傷病手当金より少ないときは差額が支給されます。