ご希望の方は、下記のファイルをダウンロードし、お申し込みください。
家庭用常備薬 斡旋のご案内 利用申込書
保険証(又は資格確認書・資格情報のお知らせ)に記載されている「保険者番号(8桁の数字)」がパスワードです。